DOI: https://doi.org/10.60112/erc.v4i1.106

Fascitis necrotizante

Un análisis clínico a través de imágenes en un caso particular

 

Luis Javier del Jesús Kantun González

0009-0009-1264-400X

luizkantun@gmail.com

Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez

La Habana Cuba

 

Jesus Miguel Galiano Gil

0000-0002-7751-5366 

galiano@infomed.sld.cu

Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez

La Habana Cuba

 

 RESUMEN

La fascitis necrotizante es una infección que afecta la piel y los tejidos blandos, manifestándose de manera rápida y a menudo asociada con una marcada toxicidad sistémica. A pesar de los avances en la comprensión de sus causas y la disponibilidad de opciones terapéuticas más eficaces, la tasa de mortalidad apenas ha variado en los últimos años. El enfoque terapéutico se basa en brindar soporte hemodinámico, realizar una intervención quirúrgica extensa y temprana, así como iniciar un tratamiento antibiótico empírico (6)

Se describe el caso de una paciente mujer diagnosticada como un caso de fascitis necrotizante tipo II que recibió atención en el Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez.

 

Palabras clave: Fascitis necrotizante; infección polimicrobiana.

 


 

Necrotizing fasciitis

A clinical analysis through images in a particular case

 

ABSTRACT

Necrotizing fasciitis is a rapidly progressive infection of the skin and soft tissues that is often associated with significant systemic toxicity. Despite better knowledge of its etiopathogenesis and the availability of more efficient therapeutic tools, its mortality has barely changed in recent years. Treatment is based on hemodynamic support, extensive and early surgical treatment, and empirical antibiotic therapy. (6)

The case of a female patient classified as a case of type II necrotizing fasciitis treated at the General Calixto García Iñiguez University Hospital is presented.

 

KeywordsNecrotizing fasciitis; polymicrobial infection.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: omgonzalez@.edu.ec

Artículo recibido: 15/12/2019. Aceptado para publicación: 02/01/2020

Conflictos de Interés: Ninguna que declarar

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INTRODUCCIÓN

La Fascitis Necrotizante (FN) es una enfermedad poco común, pero con riesgo de ser mortal que puede impactar en cualquier área del cuerpo. Se requiere una intervención quirúrgica inmediata y enérgica de manera obligatoria. A pesar de la implementación de todas las medidas, la tasa de mortalidad permanece considerablemente alta. (1) Hay numerosas referencias a esta enfermedad que datan de la antigüedad, siendo la primera registrada en el siglo V a.C. Esta información proviene de la descripción de Hipócrates sobre una afección cutáneo-fascial necrotizante. En 1871, J. Jones realizó una detallada descripción de la enfermedad, destacando su incidencia significativa entre soldados y una alta tasa de mortalidad; la denominó gangrena de hospital. En 1924, Meleney identificó la etiología estreptocócica de la FN al aislar el microorganismo en Beijing. Finalmente, en 1952, Wilson estableció oficialmente el nombre de fascitis necrotizante (2)

Esta condición es poco común y tiene la capacidad de afectar cualquier área del cuerpo, incluyendo la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia superficial y la fascia profunda (1)

Clasificación

La clasificación microbiológica más reciente distingue la FN en cuatro tipos:

Tipo I: polimicrobiana sinergista (70-80 %)

Tipo II: monomicrobiana (20 %),

Tipo III: gramnegativos, monomicrobiana, incluye vibrios marinos.

Tipo IV: fúngica.

Asimismo, es posible categorizarla según su desarrollo en:
 Hiperaguda o fulminante.

Es necesario mantener un elevado nivel de sospecha ante la interrupción de las manifestaciones cutáneas específicas. Los antecedentes y la presentación clínica son elementos cruciales para establecer el diagnóstico. (1)

Factores de riesgo

Esta condición puede manifestarse tanto en individuos que no presentan problemas de salud aparentes como en aquellos con enfermedades crónicas, abarcando todas las edades. No obstante, se observa con mayor frecuencia en personas de 40 a 70 años, con una cierta prevalencia en hombres. Los factores de riesgo incluyen traumatismos, tanto mayores como menores, lesiones en la piel, cirugías recientes, presencia de diabetes, alcoholismo, inmunosupresión, obesidad, pacientes con enfermedades oncológicas, desnutrición, enfermedades vasculares periféricas, así como insuficiencia renal y hepática. (3)

En función del agente etiológico, se podrían definir dos entidades diagnósticas:

Fascitis Necrotizante tipo I (polimicrobiana): Se trata comúnmente de una infección polimicrobiana, siendo causada en dos de cada tres casos por al menos un microorganismo anaerobio (como bacteroides, clostridium, peptoestreptococos) y uno o más anaerobios facultativos (estreptococos no A) y enterobacterias, cuya acción sinérgica da origen a la infección. (6)

Fascitis Necrotizante tipo II (estreptocócica): Por lo general, se trata de una infección causada por un solo tipo de microorganismo, principalmente por estreptococos betahemolíticos del grupo A (y en menor medida de los grupos C y G), aunque ocasionalmente también por otras especies como Staphylococcus aureus. Los factores de riesgo principales para el desarrollo de esta forma de Fascitis Necrotizante incluyen la inmunosupresión, la diabetes mellitus, la arteriopatía periférica y las cirugías recientes, condiciones que están aumentando en prevalencia en el mundo occidental. cómo se observa en la siguiente tabla (6)

Interfaz de usuario gráfica, Aplicación

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Manifestaciones clínicas

La Fascitis Necrotizante tipo I tiende a manifestarse en pacientes con condiciones médicas subyacentes, y es común encontrar una puerta de entrada para la infección, como traumatismos en la piel, incisiones quirúrgicas, venopunciones, lesiones vesiculares cutáneas, picaduras de insectos o mordeduras de animales. En el caso de los pacientes diabéticos, el proceso suele iniciar en la región distal de las extremidades inferiores, especialmente en aquellos con enfermedades vasculares y neuropatía periférica. (6)

La Fascitis Necrotizante cervical, también denominada angina de Ludwig, suele derivar de una infección de origen dental, siendo los segundos y terceros molares los dientes más frecuentemente afectados. (6)

La infección perineal, conocida como gangrena de Fournier, se produce cuando bacterias entéricas penetran el espacio fascial perianal a través de la vía gastrointestinal o uretral, y puede propagarse velozmente hacia la pared abdominal anterior, los glúteos, el escroto y el pene. (6)

Las personas que padecen la Fascitis Necrotizante tipo II generalmente tienen un estado de salud favorable, y en ocasiones es difícil identificar una entrada clara para la infección. El comienzo clínico suele presentar un dolor de considerable intensidad, que inicialmente puede ser desproporcionado en comparación con la falta de signos cutáneos evidentes. (6)

Principio del formulario

Se ha elaborado una clasificación clínica en tres etapas para describir la evolución del proceso clínico de la Fascitis Necrotizante (6)

En la primera fase, se manifiestan los signos locales inflamatorios en la piel, destacando especialmente el dolor. En aproximadamente el 20% de los casos, se presenta un síndrome seudogripal, y en el 10%, puede observarse un eritema escarlatiniforme.

En el segundo estadio, pueden surgir ampollas o flictenas, junto con la induración de la piel y la presencia de fluctuación. Aunque la presencia de ampollas es un indicador muy específico, su sensibilidad es limitada, apareciendo en solo el 25-30% de los casos y suele indicar una extensa destrucción tisular. El contenido de las ampollas es inodoro en infecciones estreptocócicas y fétido en el caso de infecciones por anaerobios.

En la tercera fase, las ampollas se llenan de contenido hemorrágico, la destrucción de las fibras nerviosas provoca anestesia cutánea, la presencia de gas en las infecciones por gérmenes anaerobios da lugar a crepitación, y se evidencia la necrosis cutánea. Algunos autores sugieren que, durante esta tercera fase de la enfermedad, se produce una destrucción de hasta 4 cm2 de superficie cutánea cada hora. Se identifican cuatro signos clínicos principales que indican la presencia de una infección necrotizante: edema e induración más allá del área eritematosa, presencia de ampollas o flictenas (especialmente si su contenido es hemorrágico), crepitación o gas detectable en pruebas de imagen, y la ausencia de linfangitis o adenitis asociada. (6)

Diagnóstico

La fascitis necrotizante debe ser reconocida como una condición de riesgo, dado que no se dispone de métodos específicos para su diagnóstico; por lo tanto, es crucial atender cuidadosamente a los síntomas clínicos. La confirmación diagnóstica se logrará mediante la exploración quirúrgica, por lo que es esencial evitar demoras en este procedimiento. (4)


 

Tratamiento

La gestión de la fascitis necrotizante puede ser complicada en virtud de su progresión rápida. El tratamiento se fundamenta en tres intervenciones principales: el respaldo hemodinámico, la debridación quirúrgica y el uso de agentes antimicrobianos. En caso de sospecha de fascitis necrotizante, se recomienda la evaluación por parte del cirujano lo más temprano posible, con el fin de realizar la debridación según sea necesario según la apariencia de los tejidos, o para confirmar el diagnóstico en caso de persistir la incertidumbre. (3)

EXPOSICIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de una paciente femenina de 73 años proveniente de urgencias, la cual es remitida al servicio de cirugía general por presentar 14 días previos a su ingreso zona eritematosa en área escapular derecha, la cual posteriormente presento endurecimiento, cambio de coloración y secreción amarilla no fétida con presencia de dolor cervical que limita el reposo y los movimientos. A la exploración física la paciente se mantiene estable hemodinámicamente, orientada, signos vitales TA 130/70 mm Hg, FC 89 x’ FR 17x’ se identifica herida de bordes irregulares y necróticos, caliente, sensible al tacto, dolorosa de aproximadamente 10 cms con presencia de secreción escasa. Ruidos cardiacos rítmicos sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible con peristalsis presente, extremidades sin alteraciones.  Entre sus antecedentes de importancia destacan Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolución controlada con Glibenclamida y Tabaquismo positivo (tabaco 2 al día), seguidamente a su ingreso se realiza intervención quirúrgica bajo anestesia general con resección en bloque de área dorsal sin complicaciones; finamente se mantiene hospitalizada en el servicio de Cirugía  durante 2 meses  con el  diagnóstico de Fascitis necrotizante Tipo II   manejada con Cefuroxima, Glibenclamida, cuidados generales y curaciones diarias.

Seguidamente presentamos la zona con la Fascitis Necrotizante desde su ingreso hasta su egreso


 

Figura 1.-

(Foto tomada por familiar del paciente a su ingreso). A la inspección se observa extensa lesión necrótica cutánea de aproximadamente 20 x 15 cm sin márgenes claros. Presencia de eritema y datos de tumefacción en la zona periférica a la lesión necrótica. A la exploración física dentro de la zona necrótica se palpan zonas ampollosas y crepitantes, poco doloroso a la manipulación para el paciente debido a la destrucción de los nervios superficiales.


 

Figura 2.-

Herida con 12 horas de evolución posquirúrgica. En el proceder se realiza necrectomía de toda la zona necrótica abarcando prácticamente todas las capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis) hasta tejido celular subcutáneo, encontrando necrosis licuefactiva fétida, la destrucción tisular respeta el musculo. En la imagen se observan múltiples parches con esfacelos y datos de puntilleo hemorrágico leve.


 

Figura 3.-

Herida con 36 horas de evolución posquirúrgica. Se observa menor cantidad de esfacelos posterior a la curación de la herida. El paciente empieza a recuperar la sensibilidad de la zona y se queja de dolor durante las curaciones. Se decide inicio de curaciones con solución Dakin.


 

Figura 4.-

Herida con 7 días de evolución. Se mantienen curaciones diarias con solución Dakin retirando gentilmente esfacelos restantes. Se observa abundante tejido de granulación.


 

Figura 5.-

Herida con 21 días de evolución. Se observa abundante tejido de granulación que abarca toda la profundidad de la herida, no se observan esfacelos ni datos de infección. Se manejan curaciones en días intercalados y se inicia terapia con miel.


 

Figura 6.-

Herida con 2 meses de evolución. Se observa herida la cual presento adecuada etapa de constricción durante la cicatrización manteniendo adecuado tejido de granulación sin datos de infección hasta su cierre completo.


 

CONCLUSIÓN

La fascitis necrotizante es una enfermedad infecciosa con una alta morbimortalidad si no se diagnostica de manera oportuna. Para disminuir el riesgo, se enfoca en un enfoque que implica una intervención quirúrgica urgente, de carácter agresivo, junto con la administración de antibioticoterapia sistémica. (3)

Como conclusión crucial, se destaca la importancia de la evaluación clínica para lograr un diagnóstico temprano de la fascitis necrotizante, una entidad poco comprendida y carente de métodos diagnósticos específicos. La manifestación clínica genera sospechas, momento en el cual la combinación de tratamiento antibiótico empírico y enfoque quirúrgico resulta esencial para influir en la evolución y pronóstico del paciente. Se debe realizar el desbridamiento quirúrgico de manera repetida según sea necesario para controlar la infección local, incluso si esto implica la amputación, y cambiar a un tratamiento antibiótico específico tan pronto como se dispongan de los resultados de los cultivos y los antibiogramas.


 

REFERENCIAS

https://www.redalyc.org/pdf/2111/211142941012.pdf

https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/6766/10307

file:///C:/Users/gonza/Downloads/admin,+21_Actualizacio%CC%81n+en+fascitis+necrotizante+%20(2).pdf

Chen LL, Fasolka B, Treacy C. Necrotizing fasciitis: A comprehensive review. Nursing. 2020 Sep;50(9):34-40. doi: 10.1097/01.NURSE.0000694752.85118.62. PMID: 32826674; PMCID: PMC8828282.

https://www.saludcastillayleon.es/CAZamora/es/publicaciones/revista-nuevo-hospital-2022/nuevo-hospital-2022-febrero-xviii-1/fernandez-torres-m-banuelos-diaz-vaca-fernandez-pl-martin-b.ficheros/2104277-NUEVO%20HOSPITAL%2C2022%20febrero%3BXVIII%20%281%29%2046-51.pdf

https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-pdf-S1577356611001205